História Neurológica

A avaliação de qualquer queixa, seja ela neurológica ou não, deve envolver uma exploração completa dos sinais e sintomas do paciente por parte do examinador. Por isso a anamnese neurológica equivale a anamnese geral realizada na clínica médica, apenas observando com mais atenção alguns aspectos chave importantes na elucidação diagnóstica de patologias neurológicas.

Identificação

Uma história clínica neurológica deve ser iniciada com a identificação completa do paciente, o que inclui seu nome completo, sexo, idade, profissão, procedência e naturalidade. Esses dados servem para o examinador obter um perfil rápido do paciente e analisar as principais características clínicas inerentes a ele. Posteriormente esses dados servirão como importantes fatores epidemiológicos e direcionam o médico as principais etiologias prováveis para o quadro desse paciente.

Queixa Principal

Deve ser anotado o motivo pelo qual o paciente procurou atendimento médico com as próprias palavras ditas por ele. Se o paciente procura atendimento referindo estar com “dor de cabeça”, anotar essas palavras como queixa principal é a forma correta ao invés de inserir o termo médico “cefaleia”. Alguns autores sugerem também que seja incluído nesse tópico a duração dos sintomas, para que o texto fique como “dor de cabeça há 2 dias”.

História da Queixa Atual

Após a identificação do paciente e do motivo pelo qual ele procurou atendimento médico é necessário explorar a queixa principal para que se tome conhecimento sobre como o quadro do paciente aconteceu exatamente. As anotações deve ser organizadas em ordem cronológica e conter apenas termos médicos, evitando o palavreado leigo citado pelo paciente durante a conversa mas sempre explorando o real significado desses termos. Nessa fase da história alguns dados obrigatoriamente devem estar contidos na entrevista por serem de fundamental importância para a avaliação neurológica.

Início dos sintomas. Para começar a avaliação de uma queixa deve-se perguntar quando os sintomas se iniciaram e de que forma isso aconteceu. Diferenciar se os sintomas incomodam o paciente há meses ou horas é importante para avaliar tanto a gravidade do quadro quanto a possível etiologia. Quadros de início súbito estão associados a eventos vasculares ou traumáticos enquanto quadros de evolução lenta remetem a doenças expansivas ou degenerativas.

Padrão temporal de evolução. A forma como os sintomas se alteram ou não conforme o tempo também é um dado de fundamental importância. Nesse momento devemos definir se determinado quadro é progressivo, estacionário ou reicidivante.

Localização. Questionar o paciente sobre a localização exata do sinal ou sintoma, bem como se existe irradiação para outras partes do corpo ou se houve alteração desse posicionamento conforme o tempo.

Gravidade do quadro. Deve-se avaliar o quanto a sintomatologia apresentada interfere na qualidade de vida do paciente e execução de tarefas do cotidiano, determinando se o quadro apresentado é incapacitante ou não.

Fatores de melhora e de piora. A existência de qualquer fator agravante ou atenuante deve ser documentada, assim como os tratamentos anteriores utilizados pelo paciente, prescritos por médicos ou não, e a eficácia desses métodos.

Outros sintomas associados. Qualquer outra característica que acompanhe a sintomatologia referida pelo paciente deve ser analisada e documentada para a construção da história clínica.

Histórico Médico

Nessa parte da história deve ser coletada toda a informação de relevância clínica que possa existir no quadro do paciente. Esses dados devem incluir doenças que o paciente apresenta, doenças que já foram tratadas e curadas, medicações em uso agora e no passado, alergias medicamentosas e alimentares, cirurgias pregressas, hábitos de vida potencialmente danosos (como etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas e sedentarismo), condições neonatais e desenvolvimento psicomotor, traumatismos, condições de nutrição e qualquer outra característica de importância médica.

O conteúdo presente nessa parte da história pode também servir para que o paciente entenda que parte da fisiopatologia de seu quadro clínico pode ser derivada de condições e hábitos de vida prejudiciais, assim como facilitar que o médico institua um plano terapêutico condizente com as necessidades do paciente.

Histórico Familiar

Os antecedentes familiares devem ser pesquisados não apenas para explorar as doenças neurológicas presentes nos familiares do paciente, mas também para tomar conhecimento sobre qualquer condição patológica que pode acometer os membros dessa família. O paciente deve ser questionado de forma geral se existe alguma doença na família e de forma específica quanto a quadros familiares de doenças neurológicas, metabólicas, vasculares e neoplásicas. Caso o paciente tenha os pais falecidos questiona-se também a idade e causa da morte.